Fallimento della fecondazione assistita

Fallimento della fecondazione assistita

Hai fatto diversi cicli di ICSI con fallimento della fecondazione assistita? Ti sei convinta che il problema è nell’utero? Non sai come comportarti dopo tanti fallimenti? Puoi sentirti in crisi nel capire esattamente cosa ti succede.

Il fallimento della fecondazione assistita, se ripetuto, è una condizione patologica che ha molte possibili cause. Sul fallimento della fecondazione assistita incidono molti fattori non tutti purtroppo conosciuti.

Tuttavia non ti allarmare. Cerca invece di capire cosa fare in caso di fallimento della fecondazione assistita. E ricorda che la fecondazione assistita ha aiutato moltissime coppie. Ce la puoi fare anche tu.

Fallimento della fecondazione assistita

Che cosa è il fallimento della fecondazione assistita

Cosa si definisce come fallimento della fecondazione assistita? Il fallimento della fecondazione assistita è definito in modo variabile.

Molti studi considerano come fallimento della fecondazione assistita la ripetizione da 3 a 6 volte del transfer di embrioni freschi o congelati senza gravidanza.

Secondo altri studi, per fallimento della fecondazione assistita si intende la mancanza di gravidanza dopo il trasferimento di 6-9 embrioni, freschi o scongelati. Ma anche la mancanza di gravidanza dopo 3 cicli di fecondazione assistita con trasferimento di embrioni freschi.

La ripetizione del trasferimento embrionale determina una riduzione del successo della fecondazione assistita. In uno studio statunitense, dopo 4 trasferimenti di embrioni freschi o congelati, si nota un progressivo fallimento della fecondazione assistita. Ma non tutti trovano gli stessi risultati.

In termini generali, le coppie destinate ad avere una gravidanza con la fecondazione assistita, la ottengono entro i primi 3 cicli di trattamento. E’ per questa ragione che, se da me una coppia fallisce per 3 volte, proponiamo un protocollo molto specializzato per lo studio del ripetuto fallimento dell’impianto embrionario.

Bassa riserva ovarica e fallimento della fecondazione assistita

Per riserva ovarica si intende il numero di follicoli antrali che si possono osservare in una speciale ecografia, che chiamiamo ecografia di riserva ovarica. I follicoli antrali si dovrebbero correlare al valore dell’ormone antimulleriano (AMH) e in modo meno accurato al valore dell’FSH misurato con un prelievo di sangue al 3° giorno del ciclo mestruale. Ma non sempre è cosi. Per questo, preferisco sempre effettuare una ecografia di riserva ovarica, possibilmente entro il 6° giorno del ciclo mestruale, a tutte le Pazienti che vengono in studio in prima visita.

E’ stato dimostrato che, maggiore è il dosaggio di farmaci necessari alla stimolazione ovarica, maggiore è il fallimento della fecondazione assistita. Questo riflette gli scarsi risultati della fecondazione assistita quando il numero di follicoli ovarici è basso.

Seme maschile e fallimento della fecondazione assistita

Una bassa qualità nella forma degli spermatozoi osservati al microscopio determina un fallimento della fecondazione assistita. Allo stesso modo, un anomalo assetto cromosomico degli spermatozoi, con anomalie che in genere colpiscono alcuni cromosomi come quelli sessuali, il 18 e il 21.  Per questo, in casi ripetuti di fallimento della fecondazione assistita, può essere utile effettuare un’analisi dei cromosomi degli spermatozoi, mediante un esame chiamato FISH. E’ un esame che io effettuo in questi casi, non sempre però. Se infatti ritengo che la maggior determinante del fallimento della fecondazione assistita sia in realtà  maggiormente dovuto all’alta età anagrafica della Paziente e alla bassa qualità genetica delle sue uova, questo esame diventa meno importante.

Perché gli embrioni non impiantano

A volte l’embrione, per difetti genetici e/o cromosomici o per altre condizioni riguardanti l’utero, non impianta, causando il fallimento della fecondazione assistita. Molto spesso le anomalie cromosomiche totali o parziali (mosaicismo) insorgono nel corso dello sviluppo embrionale. E’ stato calcolato che due terzi degli embrioni sono anomali come cromosomi. Tuttavia a volte, sono anomalie cromosomiche nei genitori che determinano la creazione di embrioni anomali. Per questo, nella mia pratica clinica, chiedo ai miei Pazienti di effettuare la mappa cromosomica, anche se in genere questa viene del tutto normale. Nella mia pratica clinica è possibile studiare gli embrioni dal punto di vista cromosomico prima di trasferirli in utero. La metodica si chiama screening genetico preimpianto o PGS. Non è la panacea, ma può essere utile in caso di ripetuto fallimento della fecondazione assistita.

Un embrione sano tende ad impiantare 70 volte su 100, mentre un embrione anomalo non impianta in 90% dei casi. E’ più logico effettuare una PGS se si hanno a disposizione diversi embrioni da analizzare. Se se ne ha uno solo, non ritengo utile effettuare questa costosa indagine. Abbiamo parecchi successi con la PGS, tuttavia non ne va enfatizzato l’utilizzo, perché una chiara dimostrazione di efficacia non c’è.

La blastocisti riduce il fallimento della fecondazione assistita?

Il transfer a blastocisti comporta il mantenimento in coltura degli embrioni fino al 5°-6° giorno. Una parte degli embrioni si perdono in coltura tra il giorno 3° ed il giorno 4° di coltura, probabilmente a causa delle loro severe anomalie, che non consentirebbero comunque di ottenere la gravidanza. In linea teorica, trasferire embrioni a blastocisti dovrebbe selezionare embrioni più sani rispetto a quelli al giorno 2-3. Tuttavia, anche al giorno 5-6, la metà degli embrioni sono ancora anomali come cromosomi. E oltretutto, la superiorià del transfer a blastocisti non è formalmente dimostrata. Nella mia pratica clinica, e contrariamente a quanto si fa routinariamente, io preferisco consigliare il transfer a blastocisti quando si hanno pochi embrioni, proprio per sottoporre i pochi embrioni a selezione, nella speranza di averne almeno uno capace di dare gravidanza. Se ci sono tanti embrioni, e in una donna giovane, non ritengo così necessario andare a blastocisti. Si può tranquillamente trasferire un solo embrione al giorno 3.

L’esperienza e la tecnica dell’operatore contano?

Dati certi anche qui non ci sono. Ma, a naso, direi che fare un transfer con un medico esperto è meglio che con un medico alle prime armi. La tecnica riguarda la posizione della paziente, il tipo di catetere usato, la guida ecografica. Questi elementi sono cumulativamente importanti, ma è difficile dimostrare la efficacia di questi elementi nel ridurre il fallimento della fecondazione assistita.

La finestra di impianto embrionario

L’embrione si deve impiantare correttamente nella parte interna dell’utero, chiamato endometrio. Lo spessore e l’aspetto ecografico dell’endometrio sono considerati fattori predittivi di buon impianto embrionario. Ma dati certi non ce ne sono, e questi due fattori sembrano largamente sopravvalutati. Sono descritti casi di gravidanza con endometrio anche sottilissimo (4 millimetri). Ci sono dati recenti che suggeriscono che studiare nell’endometrio la distribuzione di geni (oltre 200) che determinano o impediscono l’impianto embrionario possa ridurre il fallimento della fecondazione assistita. Anche qui, dati inequivocabili non ce ne sono. Ma in alcuni casi, soprattutto se abbiamo a disposizione embrioni sicuramente sani dal punto di vista cromosomico (Pazienti che hanno fatto la diagnosi pre-impianto), tendo a consigliarlo, per ridurre la minimo lo spreco di embrioni sani (e costosi !).

In un ciclo di prova si effettua, nel giorno in cui io avrei effettuato il transfer embrionario, una biopsia dell’endometrio. Il laboratorio di genetica molecolare, in 20 giorni circa, ci da la risposta. OK, semaforo verde, il giorno scelto su base clinica ed ecografica da me per fare il transfer è corretto. STOP, Semaforo rosso: dovete anticiparlo, o dovete posticiparlo. Non è infallibile, ma è già qualcosa.

Fallimenti causati dall’utero e dalla Paziente

Questo è un tema spinoso. Può la forma dell’utero, ed in particolare piccoli difetti di forma, come l’utero arcuato, o piccoli setti, o piccoli miomi o polipi causare il fallimento della procreazione assistita? Qui l’incertezza regna sovrana. Per la forma dell’utero, in casi di ripetuto fallimento della fecondazione assistita, ho preso l’abitudine di effettuare una ecografia tridimensionale dell’utero, e spesso anche una risonanza magnetica nucleare del basso addome. Serve? Forse. Sicuramente esclude piccoli difetti, che non sempre sono visibili in isteroscopia o in ecografia. Per le infezioni dell’utero, è l’ultima moda. Serve? Forse. Anche qui dati certi non ce ne sono, ma l’idea che dei microrganismi possano interferire con l’impianto embrionario sembra una cosa logica.

Per tutte le altre cose, ce ne sono a migliaia (linfociti, auto-anticorpi, antifosfolipidi, lupus anticoagulant, trombofilia), e chi più ne ha più ne metta. Evidenza scientifica di efficacia? Pari quasi a zero. Il motivo? I medici della procreazione assistita spesso confondono il fallimento della fecondazione assistita come se fosse poliabortività. Ma è invece tutta un’altra storia.

Il mio protocollo nel fallimento della fecondazione assistita

Include molti fattori, quelli che ritengo sostenuti da solida evidenza scientifica (pochi) e quelli meno peggio, con qualche evidenza scientifica, ma soprattutto migliorabili con terapie. Il protocollo è complesso, e costoso. Va riservato a coppie selezionate, possibilmente se hanno embrioni selezionati cromosomicamente, cioè se hanno fatto screening genetico pre-impianto.

Questo articolo non intende sostituire il consiglio del Medico. Non devi usare questa informazione per diagnosticare o trattare problemi di salute o condizioni patologiche. Consulta sempre il tuo Medico prima di cambiare trattamento, abitudini, assumere supplementi alimentari o farmaci, o iniziare terapie.


DOTT. ANGELO TOCCI

Angelo Tocci è un Medico Chirurgo (iscrizione albo n° 1870), Specialista in Ginecologia ed Ostetricia, Andrologo e Sessuologo. Dirige il Gruppo Donnamed che si occupa da oltre 20 anni di sterilità di coppia e di malattie da virus del papilloma HPV maschile e femminile. E’ stato Primario di un Centro di Fecondazione Assistita di 3° livello. Ha lavorato presso il Policlinico Gemelli dell’Università Cattolica di Roma, presso l’Unità di Ricerca INSERM U80 dell’Università Claude Bernard a Lione (Francia) e al Queen Charlotte’s and Chelsea Hospital dell’Imperial College di Londra (UK).

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