Conservare la fertilità in giovani donne colpite da tumore

I danni all’ovaio indotti da chemio-radioterapie sono di solito causa di esaurimento ovarico prematuro (POF) che si manifesta con menopausa immediata o perdita di funzionalità ovarica prima dei quarant’anni di età. La preservazione della fertilità nelle donne e nelle ragazze a rischio di danno all’ovaio è stato, per più di 20 anni uno degli obiettivi di molti  ginecologi ed oncologi. Una delle più grandi sfide rimane, ancora oggi, la preservazione della fertilità nelle bambine che può essere compromessa sia da problemi oncologici che non oncologici e sulle quali alcune tecniche non possono essere applicate.

La chemioterapia e la radioterapia possono causare, se effettuate in età prepuberale, mutazioni della linea germinale e provocare pertanto un aumento del rischio di anomalie genetiche. La radioterapia pelvica può causare danni alle strutture vascolari e muscolari dell’utero con conseguente diminuzione del flusso di sangue, del volume uterino e della consistenza dell’endometrio con perdita di dilatabilità. Le irradiazioni possono essere, inoltre, causa di aborti spontanei e ritardo dello sviluppo intrauterino. Le donne esposte, invece, a radiazioni pelviche dopo la pubertà, presentano uteri di grandi dimensioni e una maggiore possibilità di nati vivi.

CASI ONCOLOGICI: Nelle bambine al di sotto di 15 anni i tumori dell’infanzia, prevalentemente leucemia, linfomi e forme craniospinali comportano cure che possono causare danni all’ovaio in quanto l’effetto tossico della chemioterapia e della radioterapia può causare insufficienza gonadica, variabile in base all’età, all’esposizione ad aumentate quantità di radiazioni sulle ovaie, alla dose e al tipo di agenti chemioterapici utilizzati.

CASI NON ONCOLOGICI: L’insufficienza ovarica precoce, inoltre, può essere causata anche da patologie non maligne:

  • Malattie richiedenti trapianto di midollo osseo (talassemia, anemia aplastica, etc..)
  • Malattie autoimmuni richiedenti chemioterapia (sclerosi multipla, artrite reumatoide, etc..)
  • Patologie ovariche (cisti ovariche e torsione ovarica)
  • Malattie endocrine o genetiche (sindrome di Turner, etc..)
  • Ripetute chirurgie a livello ovarico.

Tecniche di conservazione della fertilità

Sono praticate per la conservazione di ovociti utilizzabili in caso di problemi di fertilità.

Tra queste abbiamo:

CRIOCONSERVAZIONE DEGLI OVOCITI: consiste nel recupero di ovociti dalle ovaie e nella crioconservazione attraverso appositi agenti. Essa può essere effettuata in alcune pazienti anche se in quelle troppo giovani, quindi sessualmente immature, c’è difficoltà nel recupero degli ovociti.

TRASPOSIZIONE OVARICA: la tecnica della trasposizione ovarica può essere utilizzata nel caso in cui i trattamenti di chemio o radioterapia vadano ad interessare la zona delle ovaie. Si possono presentare due soluzioni che consistono nello spostamento momentaneo delle ovaie in un’altra collocazione:

  • IRRADIAZIONI CRANIOSPINALI in cui le ovaie vengono fissate lateralmente il più lontano possibile dalla spina dorsale mantenendo i contatti con le tube e l’utero
  • IRRADIAZIONI PELVICHE in cui invece le ovaie vengono spostate fuori dalla pelvi, in alto, a livello della parete addominale anteriore.

Il successo della preservazione della funzione ovarica, in donne che si sottopongono a trasposizione, varia dal 16 al 90 % ma solo attraverso un secondo intervento che ricollochi le ovaie nella loro posizione normale nella pelvi, c’è la possibilità di avere una gravidanza spontanea.

CRIOCONSERVAZIONE DELLA CORTECCIA OVARICA: questa procedura è in atto già da dieci anni e consiste nel prelievo di strisce di corteccia ovarica; essa ha consentito la nascita di almeno 10 bambini ed è da considerarsi la miglior tecnica per preservare la fertilità in ragazze in età prepuberale.

Lo studio: crioconservazione della corteccia ovarica

Lo studio condotto da Jadoul et al. su 58 donne di età compresa tra i 10 mesi e i 15 anni, 21 al di sotto dei dieci anni e 38 nel periodo prepuberale, affette dalle varie patologie trattate, analizza tutte le procedure effettuate attraverso laparoscopia, con il fine di capire l’utilità della crioconservazione ovarica.
Si è visto che le pazienti possono essere classificate in tre gruppi: basso, medio ed alto rischio di esaurimento ovarico prematuro e che, nel corso del tempo ed in seguito alla crioconservazione, alcune di esse possono passare da un livello all’altro. Escludendo i casi in cui non sono stati trovati follicoli, quelli in cui le ragazze non hanno raggiunto l’età puberale, e i casi in cui le pazienti sono state sottoposte a trattamenti gonadotossici e chemioterapici, dei 58 casi totali, solo in 21 può essere ancora valutata la funzione ovarica. Il persistere della funzione ovarica non esclude, comunque, il rischio di esauriimento ovarico prematuro (POF).

Rischi legati alle tecniche

La chirurgia laparoscopica può portare complicazioni legate all’anestesia soprattutto nei pazienti in età pediatrica, diminuendo, a partire dai 3 anni, nel corso del tempo. Un fattore determinante è lo stato di salute del bambino al momento della procedura.
Alla fine del trattamento, per escludere il rischio insito di reimpianto di tessuto contaminato e dunque portatore della malattia originaria, si esegue una biopsia con analisi istologica. Si possono, in alternativa, isolare follicoli in vitro, riducendo il rischio di reimpianto di tessuto contaminato ma azzerando la possibilità di gravidanza.

Efficacia del congelamento di corteccia ovarica

Le possibilità di avere una gravidanza in seguito a reimpianto di corteccia ovarica aumentano nelle giovani ragazze, vista la maggiore densità follicolare. Un recente studio effettuato su una popolazione pediatrica di 463 ragazze con cancro, ha rivelato che il rischio di compromissione della fertilità si riscontra nel 62% dei casi, l’ 8,2% delle ragazze ha possibilità di preservare la fertilità e solo l’1% di esse viene scelto per sostenere tecniche di fecondazione assistita.
In conclusione, la crioconservazione della corteccia ovarica risulta essere la tecnica più adatta per preservare la fertilità nelle ragazze in età prepuberale. Nonostante non siano state riscontrate gravidanze in seguito a reimpianto di corteccia ovarica congelata in età prepuberale, i risultati negli adulti sono molto incoraggianti.

Bibliografia

Jadoul P, Dolmans M, Donnez J. Fertility preservation in girls during childhood: it is feasible, efficient and safe and to whom should it be proposed?”