Finalità


La finalità del prelievo chirurgico degli spermatozoi è l’esecuzione di tecniche di fecondazione assistita (ICSI FIVET) quando il maschio presenta assenza o bassissimo numero di spermatozoi (azoospermia) e la condizione non è trattabile diversamente.

La assenza di spermatozoi


La assenza di spermatozoi nell’eiaculato può essere dovuta al difetto nella produzione o di escrezione di spermatozoi. Nel caso di assenza di produzione di spermatozoi da parte del testicolo, non dovuta ad un malfunzionamento dell’asse ipotalamo-ipofisario, si parla di azoospermia (assenza di spermatozoi) non ostruttiva, mentre nel secondo caso di azoospermia ostruttiva.

Malfunzionamento del testicolo (azoospermia secretoria)


Nel malfunzionamento severo del testicolo, le cause posso essere molteplici, ma il quadro si presenta clinicamente come una azoospermia non ostruttiva.

La prevalenza della azoospermia nella popolazione generale è intorno al 2%, ma sale al 10-20% nella popolazione infertile.

Le cause sono molteplici:

  • assenza di testicolo
  • fattori testicolari (disgenesia testicolare)
  • traumi, torsione testicolare, tumore, chirurgia
  • testicoli non discesi (criptorchidismo)
  • alterazioni cromosomiche (tra cui la s. di Klinefelter)
  • aplasia delle cellule germinali
  • aplasia completa o focale delle cellule germinali (sindrome a sole cellule del Sertoli)
  • arresto della spermatogenesi
  • danni post-infiammatori (orchite)
  • farmaci, tossici, radiazioni, insufficienza renale
  • cirrosi epatica
  • tumori testicolari
  • varicocele
  • chirurgia testicolare
  • assenza di cause apparenti

Quadro clinico

Tipicamente, si riscontrano:

  • criptorchidismo
  • torsione testicolare
  • esposizione a tossici ambientali
  • farmaci gonadotossici
  • esposizione a radiazioni o chemioterapici
  • cancro testicolare
  • assenza di testicoli
  • anomali caratteri sessuali secondari
  • ginecomastia
  • volume testicolare anomalo e/o consistenza anomale alla palpazione
  • varicocele

Esami da eseguire

  • Analisi del liquido seminale a 600 g per 10 minuti, quindi a 8000 g per altri 10 minuti
  • Esami ormonali (NOTA: il valore dell’FSH si eleva in caso di riduzione delle cellule germinali, ma rimane normale in caso le cellule germinali siano normali e vi sia un blocco della produzione degli spermatozoi; il dosaggio dell’inibina B non ha valore)
  • Biopsia testicolare (indicata in pazienti con livelli normali di FSH e normale volume testicolare) per differenziare una azoospermia ostruttiva da una azoospermia non ostruttiva, e per prelevare spermatozoi per tecnica ICSI.

NOTA: circa il 50-60% degli uomini con azoospermia non ostruttiva hanno spermatozoi alla biopsia testicolare che possono essere usati per la ICSI.

Indicazioni al prelievo chirurgico di spermatozoi


 

Le indicazioni al prelievo chirurgico sono la cripto-azoospermia ostruttiva o secretoria, l’aneiaculazione non trattabile e le necrozoospermie. La cripto-azoospermia ostruttiva comprende la agenesia di cauda epididymis e deferente, le ostruzioni acquisite non trattabili dell’epididimo o del dotto deferente, la crioconservazione di spermatozoi nella tubulo-vasostomia microchirurgica. La cripto-azoospermia secretoria è secondaria a cause idiopatiche, cioè senza causa nota, al criptorchidismo (cioè la mancata discesa dei testicoli), a chemio e radioterapie, i traumi, ad ischemia, cioè l’assenza di flusso sanguigno ai testicoli, ad anomalie genetiche. L’aneiaculazione non trattabile può essere di tipo neurogeno o psicogeno, non responsive a vibromassaggio e/o elettroeiaculazione.La necrozoospermia può essere epididimaria o da alterato svuotamento delle vie seminali distali. La scelta della tecnica di prelievo di spermatozoi dipende dalla sede del prelievo e quindi dal problema di base e dall’esecuzione della ICSI con spermatozoi freschi o crioconservati.

 

Azoospermia ostruttiva e ICSI


In caso di azoospermia ostruttiva dovuta a vasectomia, assenza bilaterale dei vasi deferenti, interruzione dei vasi deferenti o dell’epididimo post-chirurgica o da infezioni epididimali e nell’agenesia corpus-causa epididimys, è indicata la MESA cioè l’aspirazione microchirurgica di spermatozoi dall’epididimo (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration) o la PESA, cioè l’aspirazione percutanea degli spermatozoi dall’epididimo. La MESA è possibile nel 90% dei casi e la crioconservazione è possibile quasi in tutti i casi. Il tasso di gravidanza della ICSI a seguito di prelievo MESA (MESA-ICSI) è riportato nell’ordine del 28-41% se viene effettuata con spermatozoi freschi e nell’ordine del 18-46% se viene effettuata con crioconservazione. E’ possibile anche effettuare la TESE  (testicular sperm extraction) nel caso con PESA o MESA non si ritrovino spermatozoi. Ciò consente l’estrazione e la crioconservazione di spermatozoi nel 100% dei pazienti con azoospermia ostruttiva, con un tasso di gravidanza ottenuta con ICSI intorno al 40% e un tasso di parti intorno al 26%.

Azoospermia secretoria e ICSI


Nella cripto-azoospermia secretoria l’unica sede da cui si possono prelevare chirurgicamente gli spermatozoi è il testicolo. In questo caso, il rischio di non recuperare spermatozoi è altissimo. Le tecniche utilizzate sono la TeFNA e la TESE, con un tasso di recupero intorno al 14%. L’ azoospermia secretoria è dovuta invece a severi difetti nella produzione di spermatozoi che vengono comunemente definiti come: ipospermatogenesi, arresto maturativo o sindrome da sole cellule del Sertoli. L’epididimo di questi pazienti è generalmente privo di spermatozoi. In questi casi è indicata la TESE, cioè l’estrazione di spermatozoi testicolari (testicular sperm extraction), che viene effettuata prelevando un frammento di polpa testicolare in anestesia locale. Con le stesse indicazioni della TESE, si può effettuare la TeFNA, cioè l’aspirazione testicolare con ago sottile (testicular fine-needle aspiration); in questo caso, si recupera un numero inferiore di spermatozoi rispetto alla TESE e non sempre è possibile crioconservare. Il successo delle due tecniche in termini di gravidanza è simile. Se la TESE prevede la microdissezione selettiva dei tubuli seminiferi, si definisce micro-TESE. In quest’ultimo caso, il successo di recupero di spermatozoi è del 58-60%.

Aneiaculazione neurogena o psicogena


In caso di aneiaculazione neurogena e psicogena, in caso di fallimento di altre tecniche, è indicata l’aspirazione microchirurgica di spermatozoi referenziali per fecondazione in vitro.

Bibliografia essenziale


Dohle et al. Guidelines on male infertility, 2007