Schematicamente, una serie di patologie generalmente benigne possono ridurre la fertilità femminile e devono quindi essere rimosse per aumentare la possibilità di ottenere una gravidanza e poterla portare avanti senza un eccesso di incidenza di aborto.

La patologia uterina più diffusa è la fibromatosi uterina, cioè la presenza di uno o più tumori benigni derivanti dalla proliferazione di una singola cellula di tipo fibromiomatoso, tipica della parete uterina, che subisce un danno genetico cromosomico e comincia a moltiplicarsi con una velocità superiore a quella delle sue vicine. I fibromi sono in sostanza tumori benigni costituiti da una componente fibrosa e da una componente muscolare, che insorgono a partire da una singola cellula a livello dell’utero.

In linea generale, non è stato mai dimostrato inequivocabilmente che la fibromatosi uterina si correla all’infertilità femminile. Tuttavia la fibromatosi uterina può correlarsi a sintomi anche gravi (perdite di sangue, mestruazioni abbondanti e dolorose, degenerazione maligna) e complicanze della gravidanza e abortività.

Tuttavia i miomi, modificando la normale contrattilità uterina, possono interferire con la migrazione degli spermatozoi e col trasporto dell’embrione; inoltre possono determinare cambiamenti nell’architettura vascolare uterina influenzando così il trofismo endometriale e di conseguenza l’impianto dell’embrione.

Sono i grossi miomi intramurali e i miomi sottomucosi (all’interno della cavità) ad avere un effetto negativo sulla fertilità; la grandezza del mioma può rappresentare un altro importante fattore prognostico e un diametro di 5 cm rappresenta la misura limite che giustifica un intervento di miomectomia. Diversi studi clinici hanno dimostrato una ripresa della fertilità dopo l’intervento di miomectomia con tassi di gravidanza variabili tra il 44 ed il 62% e con l’80% dei concepimenti nel primo anno dopo l’intervento chirurgico.

Classificazione dei fibromi

Schematicamente, i fibromi possono appartenere a 3 aree diverse della parete uterina e hanno differenti implicazioni per la vita riproduttiva della donna.

Fibromi sottosierosi

La parte esterna dell’utero si definisce sierosa: i fibromi che insorgono nei pressi della sierosa e si sviluppano all’esterno dell’utero si definiscono fibromi sottosierosi e in termini generali hanno una scarsa importanza per la riproduzione, in quanto non causano alcun problema a meno che non siano di dimensioni ragguardevoli o posizionati in modo da impedire o rendere difficile un parto per via vaginale o per taglio cesareo.

Fibromi intramurali

I fibromi che insorgono da una cellula presente nel contesto della parete uterina e si sviluppano dentro la parete uterina si definiscono intramurali e si comportano come i fibromi sottosierosi se tendono a svilupparsi più verso l’esterno dell’utero; tuttavia se tendono a svilupparsi verso l’interno, pur non essendo causa di infertilità, possono arrecare danni alla gravidanza e produrre abortività.

Fibromi sottomucosi

L’ultimo tipo di fibromi sono quelli che si sviluppano da una cellula presente nei pressi della cavità uterina; questi si sviluppano tendenzialmente all’interno della cavità uterina e possono dare con maggiore frequenza sia sintomi (perdite di sangue) che problemi alla gravidanza. Si definiscono fibromi sottomucosi. In questi casi, l’isteroscopia, una tecnica endoscopica minimamente invasiva, può asportare il fibroma senza incidere sulla fertilità futura.
Trattamento

Essendo quasi sempre benigni, il loro trattamento è quindi necessario solo quando divengono sintomatici (menometrorragie, dolori pelvici, tensione ipogastrica, aborti ripetuti, sterilità femminile) ed il gold standard di trattamento è da considerarsi senz’altro la chirurgia.

La tendenza verso approcci chirurgici meno invasivi e più conservativi rispetto alla isterectomia addominale, ha portato ad una enorme diffusione della miomectomia laparoscopica.

Se l’isterectomia (asportazione dell’utero) resta il trattamento chirurgico più utilizzato per la fibromiomatosi dell’età peri-menopausale, l’approccio chirurgico conservativo è la miomectomia, da sempre standard di trattamento per le donne che desideravano preservare la potenzialità riproduttiva.

La miomectomia consente di risolvere la sintomatologia meno-metrorragica in oltre l’80% dei casi e di ripristinare la fertilità nel 60% delle infertilità legate a miomatosi.

Tecnica chirurgica laparoscopica

La tecnica di asportazione è diversa a seconda dei casi. Per quel che concerne i miomi a sviluppo intramurale, l’intervento consisterà in una incisione profonda della sierosa allo scopo di trovare un piano di scollamento tra il mioma e l’utero. Una volta enucleati, si procede alla chiusura della breccia uterina. Per i miomi sottosierosi, sessili e/o peduncolati, se la base di impianto è piccola, si procede soltanto alla coagulazione e sezione del peduncolo; se la base di impianto è larga è utile l’applicazione di un cappio prima della sezione del peduncolo.